一、基本情況介紹
1、藥品存放地點(diǎn):門(mén)診藥房。
2、發(fā)生時(shí)間:2014年12月17日15時(shí)30分(星期三)。
3、事件經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果
2014年11月底,某市人民醫(yī)院藥事部在維修過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該院制劑室冷藏柜的電源插頭接觸不良,經(jīng)檢查確認(rèn)后進(jìn)行更換插座并試機(jī)正常;但第二天中午下班前再次出現(xiàn)制冷效果不佳的現(xiàn)象,15點(diǎn)40分左右將冷凍箱內(nèi)的藥物取出放入常溫環(huán)境中放置約1小時(shí)后再放回低溫環(huán)境內(nèi)仍無(wú)好轉(zhuǎn),16點(diǎn)左右又將部分藥物取走,17點(diǎn)半左右再重新放入低溫環(huán)境下,18點(diǎn)鐘上班后發(fā)現(xiàn)所有藥品均已融化成液體狀態(tài),20分鐘后又全部恢復(fù)原狀,21點(diǎn)多又重復(fù)上述操作,22:30多結(jié)束此次工作,24:00多點(diǎn)開(kāi)始整理現(xiàn)場(chǎng)物品時(shí)發(fā)現(xiàn)冰箱門(mén)無(wú)法開(kāi)啟且內(nèi)部結(jié)冰嚴(yán)重,25:20多分打開(kāi)冰箱門(mén)發(fā)現(xiàn)有少量食物殘?jiān)捅鶋K,26:10分發(fā)完當(dāng)天的工作任務(wù)準(zhǔn)備離開(kāi)的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)冰箱的門(mén)打不開(kāi),28:40分開(kāi)啟了電閘,30:50多才把冰箱修好,32:45才恢復(fù)正常供電,35:25完成當(dāng)班工作后關(guān)閉總開(kāi)關(guān)并將鑰匙收回,40:55到醫(yī)院門(mén)口與保安交接完畢后返回單位值班房休息,50:35被電話叫醒去修理車(chē)間繼續(xù)檢修直至下午2:00,5:15回到宿舍睡覺(jué),6:05起床,7:18到食堂就餐,8:28出門(mén),9:12到達(dá)實(shí)驗(yàn)室,10:17進(jìn)辦公室,11:19出科室,12:27從實(shí)驗(yàn)樓出來(lái),13:14進(jìn)入手術(shù)室,14:26走出手術(shù)間,15:11回宿舍吃飯,19:36上床睡覺(jué),23:24鬧鐘響了......
二、原因分析
根據(jù)本次事故的發(fā)生過(guò)程以及初步調(diào)查的結(jié)果來(lái)看,導(dǎo)致這次事故的原因有以下幾點(diǎn)
(1)由于醫(yī)院的配電系統(tǒng)存在缺陷,造成低壓線路漏電而引起的短路現(xiàn)象。
(2)冰箱壓縮機(jī)長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行造成的過(guò)熱保護(hù)裝置動(dòng)作使高壓電路斷電從而引起停電。(3)因電壓過(guò)低或過(guò)高而造成冰箱不能啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。(4)冰箱使用年限較長(zhǎng)老化所致。(5)空調(diào)系統(tǒng)的冷凝水排入冷媒循環(huán)系統(tǒng)中致使蒸發(fā)器溫度上升而引起過(guò)載報(bào)警而導(dǎo)致停機(jī)等。
以上幾個(gè)方面都有可能引發(fā)電器設(shè)備的損壞甚至火災(zāi)爆炸等情況的出現(xiàn)。因此我們?cè)谌粘９ぷ髦幸欢ㄒ訌?qiáng)安全用電意識(shí)的教育宣傳力度以及對(duì)電氣設(shè)備的安全維護(hù)措施的管理落實(shí)到位。
